Vitamin B12 Mangelanämie

Eine der schwersten Krankheiten als Folge eines Vitamin-B12-Mangels ist die Vitamin-B12-Mangelanämie. Dabei handelt es sich um eine schwere Form von Blutarmut, die unbehandelt tödlich verlaufen kann.[1–3]

Vitamin B12 spielt zusammen mit Folsäure eine wichtige Rolle in der Zellteilung und DNA-Synthese. Bei einem Vitamin-B12-Mangel ist darum nicht nur die Regeneration von Geweben und Organen, sondern auch die Neubildung des Blutes extrem beeinträchtigt.

Ein längerer Vitamin-B12-Mangel führt so zu einer gefährlichen Blutarmut, die schwere gesundheitliche Konsequenzen haben kann.

Symptome der B12-Anämie

Zu den typischen Symptomen der Vitamin-B12-Blutarmut gehören:

• Chronische Müdigkeit
• Leistungsabfall
• Blasse Haut
• Erhöhte Herzfrequenz
• Kollaps
• Entzündete, glatte Zunge (atrophische oder Hunter-Glossitis)
• Verdauungsstörungen
• chronische Gastritis vom Typ A (Autoimmungastritis)

Weitere Symptome des B12-Mangels

Durch den B12-Mangel treten zusätzlich oft bereits vor einer nachweisbaren Blutarmut verschiedene Nervenstörungen (Neuropathien) auf. Diese sind gekennzeichnet durch leichte bis schwere Missempfindungen, wie Taubheitsgefühle der Haut (pelziges Gefühl), Kribbeln, eingeschlafene Hände und Füße, Gangunsicherheit und Koordinationsstörungen, können sich aber auch bis zu schweren Lähmungen und Schmerzen entwickeln.

Unbehandelt können irreversible Schädigungen von Nerven und Rückenmark eintreten, weil die Nervenschutzschicht Myelin angegriffen wird. Ohne diese Schutzschicht können die Nerven zerstört werden, was zu verschiedenen Krankheitsbildern wie der demyelinisierenden Rückenmarksdegeneration (funikuläre Myelose) führen kann. [4, 5]

Mehr Informationen: Vitamin B12 und Nerven

Gleichzeitig ist auch die Synthese von Hormonen und Neurotransmittern gestört, so dass diese körperlichen Symptome oft von psychischen Symptomen begleitet sind. Häufig treten dabei zum Beispiel Konzentrationsschwäche, nachlassendes Gedächtnis, Depressionen, Psychosen, Schizophrenie und Demenz auf. [6]

Mehr Informationen: Vitamin B12 und Psyche

Diagnose und Erscheinungsbild der Vitamin-B12-Blutarmut

Die Vitamin-B12-Anämie ist eine sogenannte megaloblastäre Anämie. Sie zeichnet sich durch eine Vergrößerung der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) und einen erhöhten Hämoglobingehalt aus.

Durch die gestörte DNA-Synthese kommt es zu einer Reifungsstörung der Erythrozyten, die in einem frühen Stadium ihrer Entwicklung steckenbleiben. Im Blut zeigt sich dies durch stark vergrößerte rote Blutkörperchen, so genannte Megalozyten, im Knochenmark durch sogenannte Megaloblasten – daher auch die Bezeichnung als „megaloblastäre“ Anämie. Megalozyten und Megaloblasten gehen jeweils aus unreifen Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen hervor. [7]

Im Blutbild sind entsprechend die Werte MCV (Mean Corpuscular Volume) und MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) normalerweise deutlich erhöht, während der Vitamin-B12-Spiegel stark erniedrigt ist.

Unter dem Mirkoskop zeigen sich außerdem hypersegmentierte, gealterte Neutrophile, eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen.

Wie wir weiter unten sehen werden, ist die Diagnose anhand des Blutbildes jedoch durch die mangelhafte Testgenauigkeit des B12-Serumstests und wegen möglichen Maskierungen durch weitere Nährstoffmängel nicht immer eindeutig.

Ursachen der Vitamin-B12-Anämie

Die Anämie selbst wird ausgelöst durch einen Vitamin-B12-Mangel, der verschiedene Ursachen haben kann.[8] Die häufigsten sind:

Aufnahmestörungen

• Perniziöse Anämie/Morbus Biermer (siehe nächsten Absatz)
• Darmresektionen
• Gastritis und andere Darmkrankheiten
• Helicobacter pylori Befall
• Bandwurm
• Zollinger-Ellison-Syndrom (erhöhte Gastrin-Produktion)

Mehr Informationen: Vitamin B12 Aufnahmestörungen

Mangelnde Zufuhr

• Mangelernährung
• Vegane und vegetarische Ernährung
• Erhöhter Bedarf in Schwangerschaft, Stillzeit, bei Stress

Wechselwirkungen

• Lachgas
• Alkohol, Drogen
• Medikamente (Antiepileptika, Antibiotika, Säure-Blocker etc.)

Perniziöse Anämie/Morbus Biermer

Der Begriff perniziöse Anämie wird oft fast gleichbedeutend mit Vitamin-B12-Mangelanämie verwendet. Er bezeichnet streng genommen jedoch nur solche Fälle von B12-Anämien, die durch einen Mangel an Intrinsic Factor ausgelöst werden.[7]

Der Intrinsic Factor (IF) ist ein spezielles Transport-Protein, welches für die Aufnahme von Vitamin-B12 aus der Nahrung zuständig ist und von den Parietalzellen des Magens produziert wird. Die perniziöse Anämie (auch: Morbus Biermer) ist eine Folge der Typ-A-Gastritis. Bei dieser chronischen Entzündung der Magenschleimhaut bildet der Körper aufgrund einer autoimmunen Reaktion Antikörper gegen die Parietalzellen und den Intrinsic Factor. Durch den entstehenden Mangel an Intrinsic Factor kann kein Vitamin B12 mehr aufgenommen werden, was zu der oben beschriebenen megaloblastäre Anämie führen kann. [9–11]

Die perniziöse Anämie kann durch verschiedene Tests von anderen Formen der Vitamin-B12-Mangelanämie abgegrenzt werden, wenngleich der absolute Beweis schwierig ist.

Antikörper gegen den IF und die Parietalzellen können heute durch spezielle Tests nachgewiesen werden, wobei die Genauigkeit derzeit nur bei 30-70 % liegt.[12, 13]

Die Diagnose wird auch durch den Nachweis einer Atrophie der Magenschleimhaut bei gleichzeitigem Mangel an Magensäure gestellt.

Der früher zur Diagnose durchgeführte, eindeutige Schillig-Test wird heute wegen des hohen Aufwands nicht mehr angeboten.

Behandlung der B12-Anämie und perniziösen Anämie

Die Therapie der Vitamin-B12-Anämie besteht vorrangig in einer Beseitigung des Vitamin-B12-Mangels. Je nach Ursache kann die Therapie jedoch auch weitere Schritte umfassen.

Wie bei allen Formen von Vitamin-B12-Mangel verläuft die Vitamin-B12-Therapie auch hier in zwei Phasen:[14]

1. Hochdosierte Anfangstherapie
   Zur schnellen Beseitigung des Mangels und zum Auffüllen der Körperspeicher
2. Erhaltungstherapie
   Erhalten des Blutspiegels mit einer Erhaltungsdosis

Bei einer perniziösen Anämie muss aufgrund der IF-Antikörper die Erhaltungstherapie lebenslang fortgesetzt werden, da die Ursachen dieser Autoimmunreaktion nach heutigem Stand nicht beseitigt werden können. [15]

Anders verhält es sich natürlich bei Mangelernährung oder anderen Aufnahmestörungen, zum Beispiel bei Bakterien- oder Parasitenbefall, da hier die Ursachen angegangen werden können und eine normale Vitamin-B12-Aufnahme wiederhergestellt werden kann.

Spritzen oder orale Präparate bei Vitamin-B12-Anämie?

Lange Zeit galten Vitamin-B12-Injektionen als einzig gangbare Therapie bei perniziöser Anämie, da eine Vitamin-B12-Aufnahme über den Intrinsic Factor hier ja nicht möglich ist.

Heute weiß man jedoch, dass auch ein passiver Aufnahmeweg für Vitamin B12 besteht: Etwa ein Prozent jeder aufgenommenen Dosis gelangen mittels passiver Diffusion durch die Darmwand und ins Blut. Bei ausreichend hoher Dosierung sind damit auch orale Präparate völlig ausreichend, um alle Formen von Vitamin-B12-Mangel zu behandeln, wie zahlreiche Fallberichte und Studien bestätigen. [16–18]

Zur Behandlung einer Anämie werden oral mindestens 1000µg Vitamin B12 pro Tag empfohlen. Eine schnellere Erholung lässt sich jedoch mit Dosierungen zwischen 5000µg und 15.000µg erreichen.

Vergleich der Aufnahme

Dosierung Anfangstherapie

Zur Anfangstherapie werden üblicherweise eine (Hydroxocobalamin) bis zwei Injektionen mit 1000µg (Cyanocobalamin) pro Woche gegeben, was einer täglichen Aufnahme von rund 50 bis 100µg pro Tag entspricht. Dies lässt sich auch mit 5000 bis 1000µg oralem Hydroxocobalamin zu erreichen. Die Anfangstherapie wird für etwa zwei Monate fortgesetzt

Dosierung Erhaltungstherapie

Nach erfolgreicher Anfangstherapie wird zu einer Erhaltungsdosis übergegangen. Injektionen erfolgen hier je nach Wirkstoff alle ein bis zwei Monate. Oral ist eine tägliche Dosierung von 1000µg üblich

Orale Vitamin-B12-Therapie

Vor- und Nachteile: Injektion vs. Oral

Bei starken neurologischen Symptomen ist eine rasche Therapie mit täglichen Hydroxocobalamin-Injektionen anzuraten. In vielen anderen Fällen kann eine orale Therapie jedoch gleichwertige Ergebnisse bringen.

Injektionen sind generell unangenehmer und bergen ein höheres Anwendungsrisiko. Grundsätzlich kann das intramuskuläre Spritzen jedoch auch von medizinischen Laien erlernt werden. Die Verabreichung durch einen Arzt hat den Vorteil, dass die Injektionen nicht vergessen werden und eine fachmännische Ausführung gesichert ist.

Orale Präparate sind sehr viel angenehmer einzunehmen, werden aber auch schneller vergessen, was bei perniziöser Anämie zu Rückfällen führen kann. Je nach Dosierung dauert die Erholung der Blutspiegel ggf. etwas länger. Dafür ist gerade bei lebenslanger Einnahme von B12-Präparaten der orale Weg praktischer und komfortabler. Zuletzt ist dies auch die deutlich natürlichere Art der Vitamin-B12-Versorgung.

Vitamin B12, Folsäure und Eisen – ein Versteckspiel

Die Diagnose einer B12-Mangelanämie wird von Allgemeinmedizinern noch immer anhand charakteristischer Blutwerte gestellt: MCV und MCH sind deutlich erhöht, Vitamin B12 deutlich erniedrigt.

Leider ist die Diagnose nicht immer so einfach. Zum einen ist der Vitamin-B12-Serumtest recht ungenau und liefert oftmals fälschlicherweise hohe Werte. Zum anderen können bei zeitgleichen anderen Nährstoffmängeln die Blutwerte von diesem charakteristischen Muster abweisen. Gleichzeitig kann ein B12-Mangel auch andere Mängel verdecken.

Hier die wichtigsten Interaktionen.

Unverlässlicher Vitamin B12 Serum-Test

Der heute leider noch immer von fast allen Allgemeinmedizinern eingesetzte Serum-Test auf Vitamin B12 hat sich als extrem unverlässlich herausgestellt.[19] Dies gilt insbesondere bei perniziöser Anämie, da dieser Test durch die IF-Antikörper extrem verzerrt wird.[20–22] Der Serum-Test liefert in sehr vielen Fällen falsch hohe Werte und sollte darum nicht zur Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels verwendet werden.

Bei Verdacht auf B12-Anämie sollte darum im Idealfall ein kombinierter Test erfolgen der Homocystein und Holo-TC im Blut und MMA im Urin misst.

Mehr Informationen: Vitamin-B12-Test

Synthetische Folsäure maskiert B12-Mangel

Bei einem hohen Angebot an Folsäure bei niedrigem B12-Spiegel zeigt sich ein fast normales Blutbild. Besonders die Supplementation mit synthetischer Folsäure kann in dieser Hinsicht gefährlich sein. Die Blutbildung ist ein Zusammenspiel aus Vitamin B12 und Folsäure, Vitamin B12 wandelt dabei das Methylfolat zu Tetrahydrofolat zurück, welches für die Blutbildung verwendet werden kann. Bei Zufuhr von synthetischer Folsäure wird Tetrahydrofolat auf einem alternativen Weg gebildet – das Blutbild bleibt trotz des Vitamin-B12-Mangels relativ normal. Dies kann gefährlich werden, da der Vitamin-B12-Mangel natürlich trotzdem bestehen bleibt und zu schweren Schädigungen der Nerven und des Rückenmarks führen kann.[23]

Es sollte darum nach Möglichkeit immer L-Methylfolat supplementiert werden und ein Vitamin-B12-Mangel nicht über das Blutbild, sondern über eindeutige Tests wie den Holo-TC-Bluttest oder den MMA-Urintest festgestellt werden.

Eisenmangel maskiert B12-Mangel

Bei einem Eisenmangel sinkt der Hämoglobin-Gehalt der roten Blutkörperchen – der MCH-Wert fällt darum ab. Bei einem gleichzeitigen Mangel an Vitamin B12 und Eisen zeigt sich darum ein uneindeutiges Blutbild: MCV ist – wie bei einem B12-Mangel erwartet – erhöht, MCH jedoch niedrig. Dies kann besonders bei fast normalen oder falsch normalen B12-Werten zu Irrtümern bei der Interpretation des Blutbildes führen.[24–26]

B12-Mangel maskiert Eisenmangel

Bei einem starken B12 und Folsäure-Mangel kann die Neubildung des Blutes so sehr reduziert sein, dass kaum noch Eisen verwertet werden kann. Selbst bei sehr schlechter Eisen-Versorgung zeigen sich dann noch fast normale, manchmal sogar hohe Eisenwerte im Blut.

Sobald der Vitamin-B12-Mangel korrigiert wird, kann das Eisen wieder verwertet werden und die Eisenwerte sinken innerhalb weniger Stunden drastisch ab. Erst dann zeigt sich der eigentlich vorliegende Eisenmangel auch anhand der Blutwerte.[27]

Bei der Korrektur eines starken B12-Mangels ist es daher ratsam, auch den Eisenspiegel im Blick zu haben.

Fazit B12 und Anämie

Die Vitamin-B12-Mangelanämie ist eine gefährliche Form von Blutarmut, die heute zum Glück meistens rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Diverse Wechselwirkungen können die Diagnose anhand des Blutbildes erschweren, weshalb eindeutige Tests wie Holo-TC oder MMA verwendet werden sollten.

Die Therapie erfolgt bei schwerer Anämie meist durch Injektionen, die hochdosierte orale Therapie kann jedoch auch bei Aufnahmestörungen gleichwertige Ergebnisse bringen. Hier sind jedoch Dosen von mindestens 5000µg nötig. Sowohl für Injektionen als auch für die orale Therapie empfiehlt sich der Wirkstoff Hydroxocobalamin, da diese Form besonders gute Depoteigenschaften aufweist und sich gut in beide aktiven Coenzyme umwandeln lässt.

Quellen

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2. Pruthi RK, Tefferi A (1994) Pernicious anemia revisited. Mayo Clin Proc 69:144–150 PMID: 8309266
3. Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA (1997) Pernicious anemia. N Engl J Med 337:1441–1448 PMID: 9358143
4. Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J (1991) Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore) 70:229–245 PMID: 1648656
5. Kumar N (2014) Neurologic aspects of cobalamin (B12) deficiency. Handb Clin Neurol 120:915–926 PMID: 24365360
6. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Podell ER, Marcell PD, Stabler SP, Allen RH (1988) Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 318:1720–1728 PMID: 3374544
7. Babio B (1998) Erythrocyte disorders: Anemias related to disturbance of DNA synthesis (megaloblastic anaemias). Haematol 4th Ed N Y 453–481
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9. Toh B-H (2014) Diagnosis and classification of autoimmune gastritis. Autoimmun Rev 13:459–462 PMID: 24424193
10. Zittoun J (2001) [Biermer’s disease]. Rev Prat 51:1542–1546 PMID: 11757269
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Bild: Guy Waterval; Apache License 2.0